Zmiany w organizacji i rozliczaniu świadczeń w zakresie chorób piersi
Przedstawiamy efekt prac w projekcie OPŚ realizowanym w Narodowym Funduszu Zdrowia, dotyczącym sekcji J – choroby piersi w ramach leczenia szpitalnego.
Opracowane rekomendacje stanowią podsumowanie prac analitycznych, analizy danych sprawozdawczych oraz konsultacji z ekspertami klinicznymi i pracownikami Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ. Proponowane rozwiązania zostały przygotowane z uwzględnieniem aktualnie stosowanych technologii medycznych oraz standardów leczenia.
Jednym z głównych założeń prac było uporządkowanie obecnego systemu Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) oraz lepsze dopasowanie sposobu rozliczania świadczeń do ich rzeczywistego charakteru klinicznego, złożoności i kosztów. Istotnym kierunkiem było również ograniczenie hospitalizacji w przypadkach, w których świadczenie może być bezpiecznie realizowane w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS), przy jednoczesnym pozostawieniu w leczeniu szpitalnym procedur wymagających hospitalizacji.
W ramach prac przeprowadzono:
- przegląd rozpoznań przypisanych do poszczególnych grup JGP,
- weryfikację procedur medycznych pod kątem ich zgodności z aktualnymi technologiami i standardami leczenia,
- analizę zasadności obecnego podziału grup ze względu na rodzaj, złożoność i kosztochłonność świadczeń,
- analizę sposobu sprawozdawania świadczeń oraz występowania tych samych procedur w różnych grupach,
- analizę danych historycznych NFZ w celu określenia wpływu proponowanych zmian na strukturę hospitalizacji,
- przygotowanie propozycji zmian zarówno w sekcji J – choroby piersi, jak i w ramach kompleksowej opieki onkologicznej KON-Pierś.
Najważniejsze kierunki zmian w JGP
W obecnej strukturze sekcji J w obszarze chorób piersi funkcjonuje 13 grup JGP: 10 zabiegowych, 2 zachowawcze i 1 diagnostyczna. Grupy zabiegowe obejmują m.in. małą, średnią i dużą chirurgię piersi, zabiegi kompleksowe oraz rekonstrukcje.
W wyniku prac zaproponowano przebudowę większości grup zabiegowych
J01 – radykalne odjęcie piersi z rekonstrukcją
W grupach J01G i J01H zaproponowano wyodrębnienie świadczeń związanych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych podczas rekonstrukcji piersi.
J02 – kompleksowe zabiegi w obrębie piersi
J03 – duże zabiegi w obrębie piersi
Istotną zmianą jest odejście od podziału części dużych zabiegów według wieku pacjentki.
Dotychczasowe grupy:
- J03E – duże zabiegi w obrębie piersi > 65 r.ż.,
- J03F – duże zabiegi w obrębie piersi < 66 r.ż.,
mają zostać zastąpione nowymi grupami, w których podstawą kwalifikacji będzie charakter wykonywanego świadczenia, a nie wiek pacjentki.
Zaproponowano również rezygnację z grupy J03O – dużych zabiegów w obrębie piersi u osób poniżej 66. roku życia w rozpoznaniach nowotworów złośliwych – oraz utworzenie grupy J03B, obejmującej duże zabiegi w obrębie piersi w rozpoznaniach nowotworów złośliwych z symetryzacją drugiej piersi.
J04 – rekonstrukcje piersi
W grupach dotyczących rekonstrukcji piersi zaproponowano uwzględnienie technik mikrochirurgicznych.
J05 – średnia chirurgia piersi
W grupie J05 zaproponowano zmianę układu listy procedur.
Procedury związane z leczeniem nowotworów zostały powiązane z odpowiednimi rozpoznaniami, natomiast procedury dotyczące usunięcia protezy piersi zostały potraktowane odrębnie i nie będą wymagały powiązania z rozpoznaniem.
J06 – mała chirurgia piersi
W grupie J06 zaproponowano wprowadzenie dodatkowego warunku potwierdzającego zasadność wykonania świadczenia w warunkach szpitalnych.
Warunek będzie związany m.in. z zastosowaniem odpowiedniego rodzaju znieczulenia lub sedacji. Jeżeli zabieg nie wymaga sedacji ani znieczulenia ogólnego, eksperci wskazali możliwość jego realizacji w ramach AOS.
J07 – choroby piersi łagodne
Z grupy J07A usunięto rozpoznania, w przypadku których – zgodnie z analizą i opinią ekspertów – nie ma uzasadnienia dla leczenia szpitalnego. Nowa grupa J07B obejmuje natomiast rozpoznania o J08 – choroby piersi złośliwe
W grupie J08 – choroby piersi złośliwe nie zaproponowano zmian w charakterystyce.
W J10A zaproponowano m.in. wprowadzenie warunku wskazującego na konieczność hospitalizacji oraz skrócenie wymaganego czasu hospitalizacji z poniżej 5 do poniżej 3 dni.
J10B będzie obejmować biopsje wykonywane z wykorzystaniem zaawansowanych technik obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny (RM) lub mammografia spektralna.
KON-Pierś – co to jest?
KON-Pierś, czyli Kompleksowa Opieka Onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, jest rozwiązaniem służącym rozliczaniu świadczeń związanych z kompleksową diagnostyką, leczeniem i monitorowaniem pacjentów z nowotworami złośliwymi piersi.
Grupy KON-Pierś są zbliżone do grup JGP funkcjonujących w sekcji J, ale różnią się m.in. zakresem rozpoznań i procedur. Dzięki temu świadczenia onkologiczne mogą być rozliczane w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem z nowotworem piersi. Zmiany w sekcji J muszą być zatem powiązane ze zmianami w KON-Pierś.
Celem jest przede wszystkim ujednolicenie zasad kwalifikowania i rozliczania świadczeń oraz zapewnienie, aby procedury wykonywane w ramach kompleksowej opieki onkologicznej były spójne z rozwiązaniami przyjętymi w leczeniu szpitalnym.
Co pokazała analiza skutków proponowanych zmian?
Proponowane rozwiązania zostały przetestowane na danych historycznych NFZ. Analiza wykazała, że grupy zachowawcze pozostają stosunkowo stabilne, natomiast największe zmiany dotyczą grup zabiegowych.
Największe przepływy pomiędzy obecnymi i projektowanymi grupami dotyczą m.in. J01G, J02 oraz J10. Przykładowo, ponad 93% przypadków obecnej grupy J01G zostało w symulacji przypisanych do projektowanej grupy J04B – zabiegi rekonstrukcyjne piersi z zastosowaniem tkanek własnych.
W części przypadków brak przypisania do nowej grupy wynikał z niespełnienia nowych warunków kwalifikacji. Po spełnieniu odpowiednich warunków świadczenia te mogą zostać zakwalifikowane do właściwych grup JGP albo – w przypadku świadczeń niewymagających hospitalizacji, takich jak część procedur diagnostycznych – do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Główny cel proponowanych zmian
Wypracowane rozwiązania mają zapewnić bardziej przejrzysty i adekwatny do współczesnej praktyki klinicznej system kwalifikowania i rozliczania świadczeń w zakresie chorób piersi.
Zmiany mają jednocześnie umożliwić lepsze rozróżnienie świadczeń pod względem ich złożoności, właściwe rozliczanie nowoczesnych technik leczenia i rekonstrukcji oraz ograniczenie hospitalizacji w przypadkach, w których świadczenie może być bezpiecznie wykonane w warunkach ambulatoryjnych.
W efekcie system powinien lepiej odzwierciedlać rzeczywisty sposób leczenia pacjentów z chorobami piersi – od diagnostyki i leczenia ambulatoryjnego po najbardziej złożone zabiegi chirurgiczne i rekonstrukcyjne realizowane w ramach leczenia szpitalnego.