Praktyka nr 3 | Spersonalizowane Plany Działania
Opis praktyki
Spersonalizowane Plany Działania (PAP) są jednym z narzędzi wdrażanych w podstawowej opiece zdrowotnej w Andaluzji (Hiszpania) w celu proaktywnej oceny, monitorowania i opracowywania uzgodnionego z pacjentem planu interwencji i zaleceń u osób ze złożonymi chorobami przewlekłymi (CCP).
Plany działania zostały wdrożone w ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej w Andaluzji, we współpracy z innymi poziomami opieki, w oparciu o kompleksową ocenę kluczowych aspektów stanu pacjenta, w tym ukierunkowanie na objawy, funkcjonalność i jakość życia oraz preferowane pożądane wyniki.
Zostały one opracowane przez wielodyscyplinarne zespoły: m.in. lekarzy rodzinnych, pielęgniarki, internistów, pielęgniarki opiekunów medycznych, farmaceutów, pracowników socjalnych; we współpracy z pacjentami i/lub opiekunami.
Program PAP ma następujące główne cele procesu:
- dostosowanie wykorzystania zasobów i usług zdrowotnych, w tym optymalizację wydatków na produkty farmaceutycznych i produkty lecznicze;
- angażowanie pacjentów i opiekunów w podejmowanie decyzji i kierowanie samoopieką.
Cele szczegółowe Programu PAP to uzyskanie następujących wyników zdrowotnych:
- zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych, takich jak upadki, odleżyny, problemy związane z polipragmazjią;
- zmniejszenie liczby możliwych do uniknięcia przyjęć do lekarza, ponownych przyjęć do lekarza, hospitalizacji i niewłaściwego korzystania ze służb ratunkowych, SOR;
- zapobieganie niedożywieniu, ranom, nietrzymaniu moczu, kontroli zakażeń i kontroli chorób przewlekłych, opóźnianie procesu utraty samodzielności i monitorowanie pogorszenie funkcji poznawczych;
- poprawa jakości życia i postrzegania siebie poprzez aktualny stan zdrowia.
Plan opieki dla pacjentów w chorobami przewlekłymi - Andaluzja
Działania poprzedzające plan, kompleksowa ocena pacjenta od względem: klinicznym, funkcjonalnym, wrażliwości na złamania, psychicznym, dobrostan.
