CENTRUM WYMIANY WIEDZY - KNOWLEDGE TRANSFER HUB

Dodatkowo American Academy of Pediatrics (AAP) i American Academy of Family Physicians (AAFP) podjęły się opracowania wytycznych rozpoznawania i leczenia OZUŚ u dzieci na podstawie rzetelnej analizy wiarygodnych dowodów naukowych.

Celem wytycznych było m.in:

1. poprawienie zdolności trafnego rozpoznawania OZUŚ, a zwłaszcza jego odróżnienia od wysiękowego zapalenia ucha środkowego (WZUŚ, otitis media serosa);
2. racjonalizacja przepisywania leków przeciwbakteryjnych poprzez wskazanie grupy dzieci chorych na OZUŚ, które odniosą największą korzyść z leczenia antybiotykiem, i tych, u których można wstrzymać się z przepisaniem leku przeciwbakteryjnego;
3. poprawienie skuteczności leczenia OZUŚ, w tym leczenia towarzyszącego mu bólu;
4. zwrócenie uwagi na działania profilaktyczne ograniczające ryzyko zachorowania na OZUŚ u dzieci.

Wytyczne formują następujące rekomendacje:

1.  Do rozpoznania OZUŚ uprawnia równoczesne stwierdzenie 3 kryteriów:

1. nagłe pojawienie się choroby oraz dolegliwości tj. ból ucha, niepokój, rozdrażnienie lub płacz, gorączka, wyciek ropny z przewodu słuchowego,
2. przedmiotowe objawy wysięku (płynu) w jamie bębenkowej tj. uwypuklenie błony bębenkowej w stronę kanału słuchowego (największa wartość predykcyjna), ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej, poziom płynu widoczny za błoną bębenkową, wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego
3. dolegliwości i przedmiotowe objawy stanu zapalnego ucha środkowego tj. silne zaczerwienie błony bębenkowej lub wyraźny ból ucha zakłócający normalną aktywność dziecka lub sen (słabsze zalecenie).

Kombinacja 3 cech - zaczerwienienie błony bębenkowej, ograniczenie jej ruchomości i silne uwypuklenie w stronę kanału słuchowego - charakteryzuje się największą wartością predykcyjną w rozpoznawaniu OZUŚ.

W praktyce największym wyzwaniem dla lekarzy jest odróżnienie OZUŚ od WZUŚ. WZUŚ - płyn w jamie bębenkowej bez objawów ostrego zapalenia (zwykle stwierdzane przypadkowo lub manifestujące się upośledzeniem słuchu) - występujące znacznie częściej niż zapalenie o ostrym przebiegu. Może być wynikiem wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych, wstępną fazą OZUŚ lub jego następstwem. W ciągu 3 miesięcy WZUŚ u większości dzieci ustępuje samoistnie bez poważnych konsekwencji i nie wymaga leczenia antybiotykiem, tylko monitorowania podczas wizyt kontrolnych.

2.  Rozpoznając OZUŚ, lekarz powinien ocenić nasilenie bólu ucha, a jeśli jest on wyraźny, powinien przepisać środek przeciwbólowy. (silne zalecenie)

Ból ucha, zwłaszcza podczas pierwszej doby choroby, należy leczyć bez względu na decyzję o zastosowaniu antybiotyku. Lekami pierwszego wyboru, skutecznymi w leczeniu lekkiego i średnio nasilonego bólu ucha, są paracetamol lub ibuprofen.

3.   W wybranych przypadkach lekarz może się zdecydować na wstępną obserwację dziecka i leczenie objawowe bez antybiotyku przez pierwsze 48-72 godzin. Decyzja o takim postępowaniu uzasadniona jest w razie wątpliwości co do trafności rozpoznania OZUŚ, odpowiedniego wieku dziecka, niezbyt nasilonych objawów i możliwości monitorowania stanu chorego. (opcja postępowania)

To zalecenie wynika z obserwacji, że u większości dzieci z OZUŚ objawy ustępują bez zastosowania antybiotyku w ciągu 24-48 godzin. Chorzy, u których choroba nadal się utrzymuje po 48-72 godzinach, mają większą szansę na odniesienie korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Jedno badanie z randomizacją przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii wykazało, że kliniczna wyraźna poprawa w 3 dniu wystąpiła u 70% dzieci chorych na OZUŚ, które leczono tylko objawowo, oraz u 86% chorych, którym oprócz leków objawowych od razu przepisano amoksycylinę.

Ryzyko klinicznego niepowodzenia opcji uważnego wyczekiwania (watchful waiting strategy) jest jednak większe u dzieci do 24. miesiąca życia oraz w przypadku dużego nasilenia objawów (co najmniej średnio nasilony ból ucha lub gorączka 39°. U dzieci do 6. miesiąca życia ryzyko uogólnienia choroby lub współistnienia poważnego zakażenia jest zbyt duże, aby opóźniać leczenie OZUŚ antybiotykiem bez względu na stopień pewności rozpoznania OZUŚ.

4.  Antybiotykiem pierwszego wyboru w leczeniu OZUŚ u większości dzieci jest amoksycylina. (słabsze zalecenie) Amoksycylinę należy przepisywać w dużej dawce - 80-90 mg/kg mc./dobę. (opcja postępowania)

Amoksycylina jest skuteczna wobec większości szczepów bakterii wywołujących OZUŚ u dzieci (Streptococcus pneumoniae (w dużej dawce także wobec szczepów umiarkowanie opornych na penicylinę), bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Jest tania, dobrze tolerowana i ma stosunkowo wąskie spektrum działania przeciwbakteryjnego.

U dzieci do 5. roku życia i tych, u których objawy OZUŚ są bardzo nasilone, antybiotyk należy podawać przez 10 dni. U dzieci po 5. Roku życia chorych na OZUŚ o niezbyt dużym nasileniu antybiotykoterapia może trwać 5-7 dni.

5.  Jeżeli w ciągu 48-72 godzin leczenia antybiotykiem nie następuje poprawa stanu klinicznego, należy ponownie zbadać chorego w celu potwierdzenia OZUŚ i wykluczenia innych chorób. Jeżeli OZUŚ zostanie potwierdzone, należy zmienić antybiotyk. (zalecenie słabsze)

Gdy OZUŚ utrzymuje się pomimo leczenia skutecznymi antybiotykami, należy wykonać nakłucie błony bębenkowej z pobraniem płynu z jamy bębenkowej do badania bakteriologicznego i wykonania antybiogramu. Dalsze postępowanie należy uzależnić od wyników tych badań.

6.  Lekarz powinien zachęcać do profilaktyki OZUŚ. (słabsze zalecenie)