Przedstawiamy efekt prac w projekcie OPŚ realizowanym w Narodowym Funduszu Zdrowia  dotyczący sekcji B – chorób oczu.

Opracowane rekomendacje stanowią podsumowanie szeregu prac analitycznych, konsultacji specjalistycznych oraz współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Merytorycznym wsparciem w konstruowaniu proponowanych zmian były wytyczne polskich i zagranicznych stowarzyszeń okulistycznych oraz konsultacje konsultantem krajowym oraz gronem ekspertów w dziedzinie okulistyki.

Jednym z głównych działań była rewizja istniejących obecnie Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) w chorobach okulistycznych wraz z wyodrębnieniem procedur, które przy zachowaniu bezpieczeństwa pacjentów można przenieść do Ambulatoryjnej  Opieki Specjalistycznej (AOS) lub realizację ich w  trybie elastycznym (do 12 godzin) w szpitalu. Wykonywanie możliwie największej liczby procedur w najniższym bezpiecznym poziomie referencyjności, przy jednoczesnym pozostawieniu najbardziej złożonych świadczeń w leczeniu szpitalnym (LSZ) przełoży się m.in. na zwiększenie dostępności do świadczeń.

Przedstawiona numeracja, nazwy i opisy JGP stanowią roboczą propozycje Narodowego Funduszu Zdrowia. Ostateczna charakterystyka może uleć zmianie w toku dalszych prac prawno-organizacyjnych.

Zmiany w poszczególnych grupach JGP opracowano w celu doprecyzowania warunków ich realizacji. W ramach prac przeprowadzono:

• przegląd procedur medycznych pod kątem zgodności z aktualnymi wytycznymi klinicznymi,
• doprecyzowanie wybranych procedur w celu poprawy jakości danych sprawozdawczych oraz zwiększenia możliwości ich wykorzystania w analizach kosztowych,
• weryfikacje list dodatkowych w charakterystyce JGP,
• doprecyzowanie zasad rozliczania poszczególnych grup poprzez wskazanie listy rozpoznań zasadniczych umożliwiających ich sprawozdawanie,
• przegląd rozpoznań kwalifikujących do leczenia zachowawczego,
• analizę zasadności podziału wybranych grup na świadczenia o różnym poziomie złożoności, w tym bardziej i mniej złożone pod względem organizacyjnym oraz kosztowym,
• wyodrębnienie świadczeń realizowanych w populacji pediatrycznej oraz populacji dorosłej.

W wyniku prac w sekcji okulistycznej zaproponowano następujące zmiany w leczeniu szpitalnym

1. Propozycja przesunięcia procedur do AOS i usunięcie z leczenia szpitalnego poniższych JGP:

2. Wytworzenie odrębnych grup dedykowanych urazom oka

W toku prac analitycznych nad sekcją zauważono, że większość pobytów związanych z urazami oka znacząco odbiega od pozostałych JGP’ów pod kątem przeciętnej długości hospitalizacji. Hospitalizacje związane z urazem oka wyróżniają się również z powodu wymaganego często w ich przypadku zaopatrzenia pooperacyjnego. Oznacza to, że  dla zachowania funkcji wzrokowych istotna jest zarówno kontrola po zaopatrzeniu urazu jak i przeprowadzenie w odpowiednim terminie zabiegu rekonstrukcyjnego, takiego jak: wszczepienie soczewki w przypadku pourazowej bezsoczewkowości. W związku z tym konieczne było określenie ścieżki terapeutycznej obejmującej uraz, zabieg ratujący oraz rekonstrukcję wtórną w optymalnym terminie. Obecna konstrukcja Jednorodnych Grup Pacjentów nie zawiera produktów dedykowanych urazom oka. Rozliczanie takich hospitalizacji odbywa się za pośrednictwem odpowiednich istniejących grup okulistycznych (sekcja B, PZB01-07, P49) oraz urazowych (sekcja T).

Naszą rekomendacją odpowiadającą na specyfikę hospitalizacji związanych z urazem oka jest stworzenie dwóch nowych JGP dedykowanych ich zaopatrywaniu. Takie rozwiązanie pozwoli na:

• poprawę jednorodności istniejących grup w sekcji B,
• umożliwi lepsze monitorowanie pooperacyjne pacjentów urazowych,
• zapewni lepszą opiekę pacjentom po urazach oka.

W celu zapewnienia dostępności do niezbędnej opieki pourazowej rekomendujemy także:

• dodanie do katalogu 1b produktu odrębnego umożliwiającego rozliczenie specjalistycznej kontroli po urazie okulistycznym,
• utworzenie JGP przeznaczonej rozliczaniu kompleksowych zabiegów rekonstrukcyjnych na odcinku przednim oka, w tym zabiegów związanych z długoterminowymi konsekwencjami urazu oka.

3. Propozycja nowego podziału JGP w zależności od złożoności operacji

W okulistyce ważnym elementem prac było również zastosowanie nowego podziału Jednorodnych Grup Pacjentów w zależności od złożoności. Grupy z dopiskiem „G” obejmują procedury o większej złożoności operacji i czasochłonności. Zaproponowane rozwiązanie zwiększy dokładność danych sprawozdawczych w obrębie różnych metod zabiegowych i pozwoli na lepsze monitorowanie pacjentów i jakości ośrodków okulistycznych w Polsce.

4. Nowa konstrukcja leczenia zachowawczego w okulistyce

Dane NFZ z 2024 roku wykazały, że w 19% hospitalizacji sprawozdawanych za pomocą grupy B98A dzień wypisu równa się dzień przyjęcia. Dlatego dokonano rewizji charakterystyki grupy zachowawczej i zawężono listę rozpoznań ICD-10 kwalifikujących się do leczenia zachowawczego, co pozwoli na lepszą organizację zarządzania łóżkami szpitalnymi.

5. Zmiany w okulistyce dziecięcej

W ramach okulistyki pediatrycznej funkcjonuje obecnie siedem grup zabiegowych: PZB01-PZB07 oraz jedna zbiorcza grupa zachowawcza – P49. Pięć z siedmiu grup zabiegowych: PZB02-PZB06 ma swoje odpowiedniki w grupach dorosłych – warunki określone dla tych grup dziecięcych odnoszą się do analogicznych JGP dorosłych.

W trakcie prac z ekspertami z dziedziny okulistyki pediatrycznej wypracowano model zmian tzn.

• wyodrębniono autonomiczne grupy z przypisanymi procedurami ICD-9 oraz rozpoznaniami ICD-10.

W wyniku przeprowadzanych prac uzyskano dziesięć grup zabiegowych oraz dwie grupy zachowawczeW przypadku pacjentów niepełnoletnich czasochłonność procedur, ich wycena oraz wymogi organizacyjne dla świadczeniodawców są odmienne niż w przypadku pacjentów dorosłych. Ważną zmianą w grupach zabiegowych było:

• dodanie do wybranych JGP wymogu znieczulenia ogólnego.

Ma to na celu uniknięcie niekoniecznych hospitalizacji. Jeżeli pacjent nie wymaga znieczulenia ogólnego, może być zaopatrzony ambulatoryjnie.

• zastosowano nowy podział leczenia zachowawczego, który umożliwia wykonywanie badań diagnostycznych w znieczuleniu ogólnym oraz leczenie zachowawcze:

• • P49A Grupa diagnostyczna - możliwość wykonania badań diagnostycznych w znieczuleniu ogólnym
  • P49 Grupa zachowawcza - umożliwia leczenie zachowawcze
• zastosowano nowy podział wybranych Jednorodnych Grup Pacjentów w zależności od złożoności. Grupy z dopiskiem „G” obejmują procedury o większej złożoności operacji i czasochłonności

Ma to na celu zwiększenie dokładności danych sprawozdawczych w obrębie różnych metod zabiegowych oraz lepsze monitorowanie pacjentów jak i jakości ośrodków okulistycznych w Polsce.