Praktyka nr 4 | CENTRUM WYMIANY WIEDZY

Praktyka 4 | Essencial Project: Adding value to clinical primary care practice – (inspiracja: Katalonia, Hiszpania)

Tło i wyjaśnienie problemu

Essencial Project (EP) to inicjatywa publiczna, która została wdrożona w 2015 roku w ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej w Katalonii. Główne filary projektu opierają się na przekazywaniu wiedzy oraz działaniach zgodnych z założeniami medycyny opartej na faktach (EBM). Nadrzędnym celem inicjatywy jest zmniejszenia potrzeby korzystania z usług opieki zdrowotnej, poprzez opracowanie zaleceń mających na celu ograniczenie interwencji medycznych o niskiej jakości (LVCPs) takich jak stawianie błędnego rozpoznania, niedopasowane leczenie czy nadużywanie środków leczniczych.

LVCPs to w skrócie praktyki, które nie zapewniają korzyści zdrowotnych dla pacjentów, wobec których zostały zastosowane. Dodatkowo nie ma wystarczających dowodów naukowych potwierdzających ich skuteczność, ryzyko zastosowania takich interwencji przeważa nad korzyściami dla zdrowia i życia pacjentów, istnieją lepsze alternatywy, które mogą zostać wdrożone oraz zamiast leczyć niewłaściwymi metodami, można im zapobiegać w skuteczny sposób.

Swoim zakresem EP obejmuje cztery fazy:

1. zidentyfikowanie interwencji medycznych o niskiej jakości (LVCPs), które zostały zastosowane przez przedstawicieli zawodów medycznych (HCPs) oraz wyznaczenie liderów klinicznych w zespołach podstawowej opieki zdrowotnej

2. ustalanie priorytetów i opracowywanie zaleceń

3. wdrażanie zaleceń i ocena ich wpływu, dzięki informacjom zwrotnym przekazywanym zespołom podstawowej opieki zdrowotnej co miesiąc, za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej

4. przedstawienie rezultatów z uwzględnieniem potrzeb obywateli i pacjentów

Realizacja praktyki w Katalonii

W projekcie wzięło udział 169 zespołów podstawowej opieki zdrowotnej. Zastosowanie powyższych działań miało wpływ na redukcję liczby interwencji medycznych o niskiej jakości (LVCPs) m.in. poprzez zmniejszenie o 33% zlecania badań przesiewowych antygenu swoistego dla prostaty (PSA) oraz redukcję o 44% liczby wypisanych recept na statyny, w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. Spośród 86 zaleceń dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej, 25 zostało wdrożonych. Rekomendacje podzielono na kategorie według specjalizacji medycznych i umieszczono na stronie projektu.

Ankieta wykazała, że 69% przedstawicieli zawodów medycznych uważa, że są bardzo dobrze przygotowani do radzenia sobie z problemem podejmowania interwencji medycznych o niskiej jakości (LVCPs). Ponadto 64% pracowników służby zdrowia mierzy się z tym zadaniem częściej niż raz w tygodniu.

Wnioski wyciągnięte z wdrożenia powyższego projektu są następujące:

1. w przypadku, gdy kontynuacja uprzednio zaimplementowanej praktyki klinicznej przestaje spełniać wcześniej ustalone założenia należy zwrócić szczególną uwagę na lokalne różnice w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej

2. należy zapewnić odpowiednie materiały szkoleniowe i komunikacyjne dla pacjentów i klinicystów

3. świadczeniodawcy powinni okazywać należyte wsparcie w stosunku do wyłonionych liderów klinicznych w danej placówce, ponieważ stanowią oni kluczową rolę dla dobrego funkcjonowania projektu

4. należy eliminować przeszkody, uwzględniać zidentyfikowane potrzeby, zapewniać multidyscyplinarne podejście oraz dbać o szerokie zaangażowanie zainteresowanych stron.

Rekomendacje leczenia ostrego zaplenia ucha środkowego

OZUŚ, czyli ostre zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych infekcji u dzieci w wieku 1–4 lat i jednocześnie jedną z najczęstszych przyczyn antybiotykoterapii. Zaktualizowane wytyczne z 2019 roku, dotyczące postępowania w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci, stworzone przez Włoskie Towarzystwo Pediatryczne dowodzą, że ok. 25% wszystkich recept, które są przepisywane populacji pediatrycznej zawiera antybiotyk ze wskazaniem leczenia OZUŚ.⁶

Należy dodać, że zapalenie ucha środkowego to na ogół infekcja samoograniczająca się, a u większości dzieci i młodzieży poprawa występuje po 3 dniach bez konieczności stosowania antybiotyków.⁷ Dodatkowo ostre powikłania, tj. zapalenie wyrostka sutkowatego występuje stosunkowo rzadko^8,9, niezależnie od tego, czy jest leczone antybiotykami, czy nie.⁶ W badaniach z wykorzystaniem placebo wykazano, że stosowanie antybiotyku nie ma wpływu na szybszą redukcję dolegliwości bólowych, a jedynie ma umiarkowany wpływ na zmniejszenie powikłań, takich jak perforacja błony bębenkowej, epizody przeciwległego zapalenia ucha lub tymczasowa utrata słuchu.^7,10

Wyniki badań porównujących stosowanie 2 strategii w leczeniu OZUŚ tj. natychmiastowe przepisanie antybiotyku oraz zastosowanie strategii wyczekującej, były podobne.^7,9

W Katalonii zdiagnozowano łącznie 20 992 przypadków ostrego nieropnego zapalenia ucha środkowego w populacja w wieku od 2 do 14 lat w okresie od września 2021 r. do sierpnia 2022 r. W tym czasie 46% populacji pediatrycznej, u której zdiagnozowano to schorzenie, nie otrzymało recepty na antybiotyk w ciągu pierwszych 48 godzin po postawieniu diagnozy.

Warto zauważyć, że antybiotykoterapia wiąże się również z możliwością wystąpienia działań niepożądanych, tj. biegunki, nudności lub wysypki skórne, a także nadużywanie oraz niewłaściwe lub nieuzasadnione stosowanie tych leków przyczynia się do promowania antybiotykooporności. Statystyki pokazują, że na każde 14 dzieci leczonych antybiotykami przypada jedno, u którego wystąpi jakieś działanie niepożądane, czego można by uniknąć rezygnując z antybiotyku.

Za właściwe uważa się leczenie antybiotykami tych dzieci, u których objawy szybko lub w sposób znaczący się nasilają lub, gdy 3 dni po postawieniu diagnozy nie nastąpiła poprawa. Podobnie zaleca się stosowanie antybiotykoterapii u dzieci, które prezentują jakiekolwiek z następujących obrazów klinicznych:

· perforacja błony bębenkowej i wyciek treści z ucha^5–7
· gorączka powyżej 39C
· ciężkie objawy towarzyszące
· otalgia, która nie ustępuje po leczeniu przeciwbólowym^4,6
· obustronne ostre zapaleniu ucha środkowego^1,3,5

U dzieci zagrożonych powikłaniami z powodu poważnej, wcześniej istniejącej choroby, wskazania do włączenia antybiotyków muszą być rozpatrzone indywidualnie⁶

Podsumowując, zgodnie z treścią katalońskich rekomendacji wykazano, że u dzieci w wieku powyżej 2 lat, bez istotnych czynników ryzyka, natychmiastowa antybiotykoterapia w przypadku rozpoznania nieciężkiego ostrego zapalenia ucha środkowego z łagodnymi objawami nie jest wskazana, ponieważ pełni niewielką rolę w zmniejszeniu liczby powikłań oraz nie wpływa na szybsze ustąpienie dolegliwości bólowych. Ponadto podjęcie strategii uważnego wyczekiwania (watchful waiting strategy) trwającej od 48 do 72 godzin z jednoczasowym leczeniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, w wybranych przypadkach, pozwala ograniczyć stosowanie antybiotyków, a uzyskane wyniki leczenia są podobne do tych, które otrzymujemy w przypadku natychmiastowego wdrożenia leczenia antybiotykami.

Rekomendacje AQuAS zostały stworzone przy wsparciu:

• Katalońskiego Interdyscyplinarnego Stowarzyszenia Kontroli Zakażeń

• Stowarzyszenia Pielęgniarstwa Rodzinnego i Środowiskowego w Katalonii

• Katalońskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej

• Katalońskiego Towarzystwa na rzecz Jakości Opieki Zdrowotnej

• Katalońskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i Mikrobiologii Klinicznej

• Katalońskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Środowiskowej

• Katalońskiego Towarzystwa Otorynolaryngologii i Patologii Szyjki Macicy

• Katalońskiego Towarzystwa Pediatrycznego

• Programu harmonizacji farmakoterapii (PHF)

• Program Nadzoru Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną w Katalonii

https://essencialsalut.gencat.cat/en/detalls/Article/antibiotics_otitis_infants

Dodatkowo American Academy of Pediatrics (AAP) i American Academy of Family Physicians (AAFP) podjęły się opracowania wytycznych rozpoznawania i leczenia OZUŚ u dzieci na podstawie rzetelnej analizy wiarygodnych dowodów naukowych.

Celem wytycznych było między innymi:

poprawienie zdolności trafnego rozpoznawania OZUŚ, a zwłaszcza jego odróżnienia od wysiękowego zapalenia ucha środkowego (WZUŚ, otitis media serosa)
racjonalizacja przepisywania leków przeciwbakteryjnych poprzez wskazanie grupy dzieci chorych na OZUŚ, które odniosą największą korzyść z leczenia antybiotykiem, i tych, u których można wstrzymać się z przepisaniem leku przeciwbakteryjnego
poprawienie skuteczności leczenia OZUŚ, w tym leczenia towarzyszącego mu bólu
zwrócenie uwagi na działania profilaktyczne ograniczające ryzyko zachorowania na OZUŚ u dzieci

Wytyczne formują następujące rekomendacje:

1. Do rozpoznania OZUŚ uprawnia równoczesne stwierdzenie 3 kryteriów:

nagłe pojawienie się choroby oraz dolegliwości tj. ból ucha, niepokój, rozdrażnienie lub płacz, gorączka, wyciek ropny z przewodu słuchowego
przedmiotowe objawy wysięku (płynu) w jamie bębenkowej tj. uwypuklenie błony bębenkowej w stronę kanału słuchowego (największa wartość predykcyjna), ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej, poziom płynu widoczny za błoną bębenkową, wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego
dolegliwości i przedmiotowe objawy stanu zapalnego ucha środkowego tj. silne zaczerwienie błony bębenkowej lub wyraźny ból ucha zakłócający normalną aktywność dziecka lub sen (słabsze zalecenie)

Kombinacja 3 cech - zaczerwienienie błony bębenkowej, ograniczenie jej ruchomości i silne uwypuklenie w stronę kanału słuchowego - charakteryzuje się największą wartością predykcyjną w rozpoznawaniu OZUŚ.

W praktyce największym wyzwaniem dla lekarzy jest odróżnienie OZUŚ od WZUŚ. WZUŚ - płyn w jamie bębenkowej bez objawów ostrego zapalenia (zwykle stwierdzane przypadkowo lub manifestujące się upośledzeniem słuchu) - występujące znacznie częściej niż zapalenie o ostrym przebiegu. Może być wynikiem wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych, wstępną fazą OZUŚ lub jego następstwem. W ciągu 3 miesięcy WZUŚ u większości dzieci ustępuje samoistnie bez poważnych konsekwencji i nie wymaga leczenia antybiotykiem, tylko monitorowania podczas wizyt kontrolnych.

2. Rozpoznając OZUŚ, lekarz powinien ocenić nasilenie bólu ucha, a jeśli jest on wyraźny, powinien przepisać środek przeciwbólowy. (silne zalecenie)

Ból ucha, zwłaszcza podczas pierwszej doby choroby, należy leczyć bez względu na decyzję o zastosowaniu antybiotyku. Lekami pierwszego wyboru, skutecznymi w leczeniu lekkiego i średnio nasilonego bólu ucha, są paracetamol lub ibuprofen.

3. W wybranych przypadkach lekarz może się zdecydować na wstępną obserwację dziecka i leczenie objawowe bez antybiotyku przez pierwsze 48-72 godzin. Decyzja o takim postępowaniu uzasadniona jest w razie wątpliwości co do trafności rozpoznania OZUŚ, odpowiedniego wieku dziecka, niezbyt nasilonych objawów i możliwości monitorowania stanu chorego. (opcja postępowania)

To zalecenie wynika z obserwacji, że u większości dzieci z OZUŚ objawy ustępują bez zastosowania antybiotyku w ciągu 24-48 godzin. Chorzy, u których choroba nadal się utrzymuje po 48-72 godzinach, mają większą szansę na odniesienie korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Jedno badanie z randomizacją przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii wykazało, że kliniczna wyraźna poprawa w 3 dniu wystąpiła u 70% dzieci chorych na OZUŚ, które leczono tylko objawowo, oraz u 86% chorych, którym oprócz leków objawowych od razu przepisano amoksycylinę.

Ryzyko klinicznego niepowodzenia opcji uważnego wyczekiwania (watchful waiting strategy) jest jednak większe u dzieci do 24. miesiąca życia oraz w przypadku dużego nasilenia objawów (co najmniej średnio nasilony ból ucha lub gorączka 39°. U dzieci do 6. miesiąca życia ryzyko uogólnienia choroby lub współistnienia poważnego zakażenia jest zbyt duże, aby opóźniać leczenie OZUŚ antybiotykiem bez względu na stopień pewności rozpoznania OZUŚ.

4. Antybiotykiem pierwszego wyboru w leczeniu OZUŚ u większości dzieci jest amoksycylina. (słabsze zalecenie) Amoksycylinę należy przepisywać w dużej dawce - 80-90 mg/kg mc./dobę. (opcja postępowania)

Amoksycylina jest skuteczna wobec większości szczepów bakterii wywołujących OZUŚ u dzieci (Streptococcus pneumoniae (w dużej dawce także wobec szczepów umiarkowanie opornych na penicylinę), bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Jest tania, dobrze tolerowana i ma stosunkowo wąskie spektrum działania przeciwbakteryjnego.

U dzieci do 5. roku życia i tych, u których objawy OZUŚ są bardzo nasilone, antybiotyk należy podawać przez 10 dni. U dzieci po 5. Roku życia chorych na OZUŚ o niezbyt dużym nasileniu antybiotykoterapia może trwać 5-7 dni.

5. Jeżeli w ciągu 48-72 godzin leczenia antybiotykiem nie następuje poprawa stanu klinicznego, należy ponownie zbadać chorego w celu potwierdzenia OZUŚ i wykluczenia innych chorób. Jeżeli OZUŚ zostanie potwierdzone, należy zmienić antybiotyk. (zalecenie słabsze)

Gdy OZUŚ utrzymuje się pomimo leczenia skutecznymi antybiotykami, należy wykonać nakłucie błony bębenkowej z pobraniem płynu z jamy bębenkowej do badania bakteriologicznego i wykonania antybiogramu. Dalsze postępowanie należy uzależnić od wyników tych badań.

6. Lekarz powinien zachęcać do profilaktyki OZUŚ. (słabsze zalecenie)

Statystki NFZ

Ponadto NFZ przeprowadził analizy danych statystycznych dla Polski, opisujące zachorowalność na zapalenie ucha środkowego oraz liczbę przepisanych antybiotyków na to schorzenie w populacji pediatrycznej w okresie I.2020 r.-XI.2023 r., których wyniki przedstawione są na poniższych diagramach.

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 1,2 Liczba pacjentów poniżej 18 r.ż. (z uwzględnieniem grup wiekowych 0-2; 3-6; 7-14; 15-17) z rozpoznaniem zapalenia ucha środkowego w okresie I.2020 r.-XI.2023 r.

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 3,4 Liczba pacjentów poniżej 18 r.ż. z rozpoznaniem zapalenia ucha środkowego, którym przepisano antybiotyk i został on wykupiony w okresie I.2020 r.-XI.2023 r. w podziale na miesiące.

Dodatkowo według danych NFZ wykazano wzrost liczby przepisywanych antybiotyków w związku z rozpoznaniem zapalenia ucha w populacji pediatrycznej do 17 rż., co obrazuje poniższy diagram.

Ryc. 5

Ryc. 5 Procent populacji osób w wieku 0-17 (na podstawie danych GUS), którym przepisano receptę na antybiotyk w związku z zapaleniem ucha w okresie 2020-2022 (na podstawie danych NFZ)

Pilotaż w Polsce

Po analizie zaleceń opracowanych przez zespół z Katalonii zdecydowaliśmy o podjęciu próby wdrożenia rekomendacji związanych z antybiotykoterapią i leczeniem ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci w wieku od 3 do 17 rż. w Polsce. Przytoczone wyżej statystyki, katalońskie rekomendacje oraz wytyczne AAP oraz AAFP obrazują wzrastający problem nadmiernego stosowania antybiotykoterapii w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego w wielu krajach. Głównym celem projektu jest uzyskanie opinii lekarzy pediatrów oraz opiekunów dzieci w wieku od 2-17rż. odnośnie słuszności zastosowanej terapii ostrego zapalenia ucha środkowego, w celu przeprowadzenia badania ewaluacyjnego na terenie Polski, które poprzez swoją formę, jaką jest systematyczne zbieranie danych źródłowych i analiz, umożliwi ocenę wartości proponowanej interwencji.

W Polsce ten proces będzie przeprowadzony we współpracy z instytucjami zajmującymi się ochroną zdrowia. Wstępne założenia projektu będą konsultowane z ekspertami ze środowiska medycznego oraz naukowego. Do pilotażu NFZ zaprosi placówki podstawowej opieki zdrowotnej, które będą chciały sprawdzić to rozwiązanie w swoich zespołach.

Aby proces ten był możliwy zostaną zastosowane ścisłe kryteria oceny, które umożliwią określenie efektywności proponowanej interwencji, oszacowanie skuteczności tych działań w odniesieniu do celów, a także analizę wpływu na specyficzne problemy strukturalne.

Jednocześnie, po zakończeniu pilotażu, zespół koordynujący przekaże wnioski wraz z rekomendacjami do konsultacji wewnątrz Konsorcjum projektu, gdzie poddane zostaną analizie przez…(uczelnia z Grecji)